"Als team winnen we samen tijd"

Het aantal ouderen in de regio Noordwest-Veluwe is hoger dan gemiddeld in Nederland en neemt in de toekomst extra snel toe. Dit betekent dat de zorgvraag in de regio toeneemt. Binnen het programma GezondVeluwe wordt de zorg en ondersteuning rondom de oudere zelf georganiseerd. Zo is er meer regie voor ouderen over hoe ze vitaal ouder worden. In 2016 werden in dit kader ook de lokale ouderenteams gestart. Een lokaal team van een wijkverpleegkundige, een ouderenadviseur en een specialist ouderengeneeskunde, gekoppeld aan een huisartsenpraktijk en met de oudere als centraal middelpunt. Een interview met kaderhuisarts Ouderengeneeskunde Anouk Bettman die hierin een belangrijke rol heeft. 

Wat was de directe aanleiding voor het opzetten van de lokale ouderenteams?

“Het zijn meerdere aspecten. We merkten dat er veel verschillende hulpverleners binnen de ouderenzorg betrokken zijn, maar we weten niet genoeg van elkaar. Welke disciplines komen wanneer bij de oudere over de vloer? Wie organiseert wat? We wisten elkaar ook niet goed te vinden, er was onvoldoende afstemming. Zo werk je langs elkaar heen en benut je elkaars expertise niet of onvoldoende. Soms gaven we zelfs tegengestelde adviezen. Daarnaast is het een landelijke trend dat steeds meer ouderen langer thuis blijven wonen. Dat vraagt om andere zorg. De oorspronkelijke werkwijze, die ziektegericht is, voldoet niet meer. We werken nu veel meer persoonsgericht: wat is er belangrijk voor de patiënt en welke belangen spelen er? Als ouderenteams focussen we ons daarop.”

Voor welke aanpak heb je gekozen?

“In een eerder project zijn er in alle praktijken binnen Gezond Veluwe POH’s ouderenzorg aangesteld. Ook om ons voor te bereiden op de toenemende zorgvraag. Daar hebben we op voortgeborduurd. In alle praktijken is dus nu een POH ouderenzorg, elke oudere heeft een huisarts en zo hebben we het georganiseerd. Klein begonnen en daarna uitgebouwd tot de teams waar inmiddels heel wat disciplines bij betrokken zijn. We voerden ook niet op structurele basis multidisciplinaire overleggen (MDO). Die belegden we vaak pas als de problemen hoog opgelopen waren. Nu doen we dat routinematig, zodat je problemen kan voorkomen en in een eerder stadium al met elkaar gaat afstemmen wie wat doet. Ik denk dat het voor mij als huisarts een manier is om de complexe zorg behapbaar te maken en voor de patiënt zorg op maat creëren.”

Wat waren de grootste uitdagingen?

“Overtuigen dat een andere manier van werken ook veel kan opleveren: kwaliteit van zorg en minder werkdruk. Veel huisartsen geloven niet direct dat dit voordelen oplevert. In het begin was het ook lastig om de verbinding met welzijn te vinden (met de ouderenadviseur of welzijnsconsulenten). Dat komt nu gelukkig steeds meer op gang. Je kan elkaar enorm versterken en dat blijkt steeds meer. Als zij bijvoorbeeld iets signaleren tijdens een bijeenkomst of activiteit waar ze zich zorgen over maken dan weten ze ons nu te vinden en is een bericht via het communicatieplatform OZOverbindzorg of een telefoontje zó geregeld."

Hoe is dat toch gelukt?

“Door te beginnen met de praktijken die wel enthousiast waren. Niets opdringen, maar het enthousiasme van de collega’s z’n werk laten doen. Enthousiasme en positiviteit uitdragen werkt overtuigend en de verhalen verspreiden zich vanzelf. Er kwamen steeds meer praktijken die mee wilden doen en inmiddels zijn alle huisartsenpraktijken binnen regio Noordwest-Veluwe aangesloten en werken zij ook allemaal met OZOverbindzorg.”

Waar ben je tevreden over?

“De samenwerking tussen de partijen is versterkt. Ik merk dat we bijvoorbeeld de specialisten ouderengeneeskunde steeds meer in de eerste lijn kunnen inzetten. Mensen die met complexe problematiek nog thuis wonen krijgen nu de specialist over de vloer en zo de zorg die ze nodig hebben en verdienen. Communiceren via OZOverbindzorg is snel en efficiënt, maar ook de mantelzorgers blijven zo aangehaakt en zo is de cirkel rond. Het levert mij echt tijd op zonder dat het ten koste gaat van de patiënten. Dat voelt aan alle kanten als een fijne overwinning, die je samen als team behaalt.”

Hoe zorg je dat je elkaar goed kent?

“Als de multidisciplinaire overleggen op vaste basis plaatsvinden, zeker aan het begin, dan ontwikkel je samen een routine en leer je elkaar ook goed kennen. Dus nodig ook de ouderenconsulenten 'welzijn' uit en wellicht ook de apothekers want dan word je je veel meer bewust van elkaars rol en expertise.”

Hoe was de samenwerking met raedelijn?

“Zonder raedelijn hadden we dit nooit zo groots kunnen aanpakken. Als je het alleen doet blijft het vaak te klein om door te trekken. Raedelijn heeft met heel veel partijen om tafel gezeten om ze mee te krijgen. Er zijn gesprekken geweest met de gemeentes, ziekenhuizen, grote zorgorganisaties, en die partijen gaan echt niet zomaar mee in iets nieuws. Het is ook op bestuursniveau besproken. En doordat daar uiteindelijk beslissingen zijn genomen hebben we op de werkvloer meer ruimte om daadwerkelijk samen te werken. Dat hadden wij zelf niet voor elkaar kunnen krijgen. De multidisciplinaire projectgroep is nu zo mooi op elkaar ingespeeld en kan komend jaar zelfstandig verder.”

Wat is de volgende stap?

“Een grote uitdaging is om de keten rond te maken: dus ook de professionals in het ziekenhuis er nog actiever bij te betrekken. Eerste hulp en intramuraal, als mensen opgenomen worden maar ook ELV of andere vormen van tijdelijk verblijf. Dat wordt wel een langetermijnproject, maar ik merk dat het begin er is. Inmiddels is er ook vanuit de ziekenhuizen gestart met OZOverbindzorg en de bereidheid is er om goed samen te werken. Ook politiek en geldstromen spelen hierbij natuurlijk nog een rol. Daarnaast draagt raedelijn de projectleiding rond de implementatie van ouderenteams nu over. Vanaf komend jaar gaan Hannie Olthuis (POH ouderen en wijkverpleegkundige) en ik samen met andere professionals en de projectleider van OZOverbindzorg de kar trekken en verder werken aan de stevige structuur die er is neergezet.“