Raedelijn
...is de expert op het gebied samenwerkingsvraagstukken van de eerste lijn in Midden-Nederland.

Kent
geeft informatie, weet wat er speelt en vertaalt landelijke ontwikkelingen voor zorgverleners.

Verbindt
brengt partijen bij elkaar en beoordeelt kansrijke initiatieven.

Versterkt
werkt mee aan toegankelijke zorg tegen een aanvaardbare prijs.

Meer Raedelijn

Nieuwsbrief

Meld u aan en blijf op de hoogte over de ontwikkelingen binnen de eerste lijn.

Stappenplan voor COPD zorg

Dit document heeft als doel het multidisciplinair samenwerken te bevorderen. In zeven stappen kunt u uw multidisciplinaire team vormgeven en de patiënt met COPD betrekken bij de behandeling. Multidisciplinaire samenwerking en het werken met streefdoelen van de patiënt zijn bewezen verbeteringen in de kwaliteit van het zorgproces. Dit document is bedoeld voor zorgprofessionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met COPD.

Spring snel naar:

1. Samenwerkingspartners in de buurt
2. Kennis
3. Opsporen patiënten
4. Registreren van patiëntenpopulatie
5. Patiënt participatie
6. Afspraken
7. Evaluatie

1. Samenwerkingspartners zoeken in de buurt 

Welke disciplines zijn betrokken bij de COPD zorg?

• huisarts
• praktijkondersteuner
• fysiotherapeut
• diëtist
• longverpleegkundige
• apotheker
• longarts
• logopedist
• eerstelijnspsycholoog
• algemeen maatschappelijk werkende
• sport- en welzijnsmedewerkers

Welke personen kent u al en welke personen nog niet en hoe legt u daarmee het contact?
Behulpzaam hierbij kan zijn:

• het organiseren van eerstelijnszorgcafés
• het organiseren van themabijeenkomsten
• of gewoon een telefoontje naar uw collega zorgverlener

Bij het organiseren van een eerstelijnszorgcafé of een themabijeenkomst kunt u ondersteuning vragen van Rhijnhuysen of Raedelijn.
De basis voor het aangaan van collega zorgverleners is openheid en vertrouwen.

2. Kennis 

Bent u op de hoogte van de landelijke richtlijnen van COPD zorg?
Nu u uw collega zorgverleners in beeld heeft en gezamenlijk de COPD zorg wilt verbeteren, is het van belang uw kennis van COPD zorg te toetsen aan de landelijke richtlijn COPD, zodat u gericht (mogelijke) COPD patiënten kunt opsporen.

Welke interventiemogelijkheden bieden u en uw collega zorgverleners?
Informeer bij uw samenwerkingspartners in de buurt over de mogelijkheden van elkaars deskundigheden en ondersteuningsmogelijkheden voor COPD patiënten.

Gemeentelijk beleid?
Ga na of uw gemeente en/of de GGD actief is met een preventieproject of activiteiten om de leefstijl te verbeteren.

Landelijk preventiebeleid?
Landelijk zijn er verschillende initiatieven die zich richten op verbeteren van een (actieve) leefstijl. Veel informatie hierover is te vinden op de site van het Nationaal Instituut Sport en Bewegen, maar ook bij Sportservice Midden Nederland.
Een project van het NISB en Gehandicaptensport Nederland richt zich specifiek op mensen met een chronische aandoening. Informatie is te vinden op de website www.sportiefbewegen.nl.

3. Opsporen van patiënten
Hoe kunt u op een laagdrempelige manier COPD patiënten opsporen?
Bijvoorbeeld: organiseer een open dag waarbij spirometrieën verricht worden in gezondheidscentra, apotheek, buurthuizen, verenigingen, etc.

4. Registreren van patiëntenpopulatie

• Maak een duidelijk onderscheid tussen Astma en COPD en registreer dit in de probleemlijst c.q. episodelijst met ICPC-codering. Hierdoor bent u in staat te zien hoeveel patiënten u heeft met welke aandoening.
• Registreer volgens de ICPC-codering in het journaal op de E-regel bij elk consult als de patiënt is geweest. Zo kunt u de workload van de chronische doelgroep bepalen.

5. Patiëntparticipatie

Formuleer de streefdoelen met de patiënt (kijkend vanuit mogelijkheden i.p.v. onmogelijkheden).
Ter voorbereiding van een multidisciplinair behandelplan is het van belang dat zo mogelijk de streefdoelen van de patiënt worden geformuleerd. Een handig hulpmiddel hierbij is gebruik te maken van Motivational Interviewing.

Voorlichting
Stem de voorlichting af op het profiel van de patiënt om het beste resultaat van informatie en educatie te bereiken. Voor algemene informatie kunt u gebruik maken van de NHG-patiëntenbrieven. Een voorbeeld is 'Adviezen bij COPD'.
Iemand met COPD is niet alleen patiënt, maar iemand die zo optimaal mogelijk wil deelnemen aan het dagelijks leven. Beweegadviezen zijn ook belangrijk om ondanks de beperkingen toch actief te blijven. Zie voor waardevolle tips www.nisb.nl of www.sportiefbewegen.nl

6. Afspraken

Samenwerken in de COPD-keten.
De Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken (LESA) voor COPD ondersteunt bij het maken van een multidisciplinair behandelplan.
In dit multidisciplinair behandelplan is onder andere vastgelegd welke zorgverlener in deze individuele situatie de coördinatie heeft en het aanspreekpunt voor de patiënt is.
Het multidisciplinair behandelplan is met de patiënt en zijn naasten doorgesproken en dient als leidraad voor het multidisciplinair overleg dat een structureel karakter heeft.
In het multidisciplinair behandelplan is de mate van zelfmanagement van de patiënt zichtbaar.
We gaven al aan dat verwijzen beter gaat als u precies op de hoogte bent wat u van uw collega zorgverlener kunt verwachten. Maak daarnaast ook afspraken welke informatie nodig is of gewenst bij een verwijzing, maar spreek ook af wat en wanneer u aan informatie terug verwacht.

Individueel behandelplan
Een behandelplan is meer dan een afspiegeling van de afspraken tussen de zorgverleners. Ga na of op basis van de werkafspraken het mogelijk is te komen tot een individueel behandelplan voor de patiënt zelf. Het bevat dan de volgende zaken:

• een beschrijving van de situatie bij de start van de behandeling en/of begeleiding
• de afgesproken streefdoelen. Benoem niet alleen de doelen zelf, maar maak afspraken binnen welk tijdsbestek u deze doelen (samen) wilt behalen. Dat schept duidelijkheid voor u en de patiënt.
• toelichting op de activiteiten en aanvullende informatie over bijvoorbeeld sport- en beweegmogelijkheden in de buurt
• een lijst van afspraken voor behandeling en/of activiteiten
• activeer de patiënt zelf een logboek bij te houden waarin bijvoorbeeld wordt bijgehouden hoe iemand zich die dag voelt, wat hij of zij gedaan heeft
  
  Bijvoorbeeld als het doel is de loopafstand te verbeteren, kunt u een route afspreken en de lengte ervan per week te vergroten. De patiënt kan dat heel goed zelf bijhouden.

7. Evaluatie
Evalueer met de zorgverleners in de COPD-keten op een systematische manier met behulp van de Plan-Do-Check-Act-cyclus (PDCA-cyclus) van Deming:

• de zorginhoud (het resultaat van de zorg en de patiënttevredenheid)
• het persoonlijk functioneren van u als zorgverlener
• de samenwerking tussen de zorgprofessionals en de organisaties
• de ervaringen van de patiënt over uw aanpak en de afspraken/afstemming binnen het samenwerkingsverband
• de persoonlijke inzet van de patiënt en therapietrouw. Wat ging er goed of mis en waarom?

PDCA-cyclus

• plan: maak een plan met de resultaten die je wilt bereiken
• do: voer het plan uit
• check: vergelijk de resultaten met de beoogde resultaten
• act: borg de resultaten of stuur bij om resultaten alsnog te bereiken

Meer informatie
Heeft u vragen of behoefte aan ondersteuning bij het implementeren van multidisciplinaire COPD zorg in uw praktijk? Neem contact op met:

Raedelijn
Mylene van Koeveringe of 030 - 26 44 543

Links

• Nationaal Instituut Sport en Bewegen
• Sportservice Midden Nederland
• NHG-patiëntenbrieven
• Adviezen bij COPD
• Sportief bewegen